各市、區醫療保障局：

為貫徹落實省醫保局統一基本醫療保險門診特殊病保障政策的相關要求，進一步規范我市基本醫療保險門診特殊病的管理，根據《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號）和《江蘇省醫療保障局關于統一基本醫療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫保發〔2022〕46號），我們制定了《蘇州市基本醫療保險門診特殊病管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

                            蘇州市醫療保障局

                            2022年12月13日

蘇州市基本醫療保險門診特殊病管理辦法

第一條為穩步提高基本醫療保險（包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險）門診特殊病保障水平，切實減輕參保群眾門診醫療費用負擔，加強和規范門診特殊病的管理，確保醫療保險基金安全運行，根據《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號）和《江蘇省醫療保障局關于統一基本醫療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫保發〔2022〕46號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條基本醫療保險門診特殊?。ㄒ韵潞喎Q門特）是指診斷明確、病情相對穩定、費用負擔相對較重，適合在門診治療、比住院更方便的疾病?；踞t療保險門特范圍包含：惡性腫瘤（治療期和康復期）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析和非透析治療）、器官移植后抗排異治療、嚴重精神障礙、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡、肺結核、老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術（以下簡稱老年性白內障）、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥以及家庭病床（具體病種見附件1）。

第三條參保人員每一結算年度發生的符合門特結付規定的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按以下標準結付：

（一）惡性腫瘤治療期（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植后抗排異治療的醫療費用，分別按職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險不同類型結付：⑴職工基本醫療保險參保人員：住院和門特醫療費用累計在4萬以內的部分，按90%的比例結付；4萬以上的部分，按95%的比例結付；⑵城鄉居民基本醫療保險參保人員：住院和門特醫療費用累計在35萬以內的部分，按90%的比例結付，超過封頂線以上的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金不再支付。

參保人員在惡性腫瘤（康復期）使用腫瘤輔助藥品和中藥飲片發生的費用，每個結算年度在8000元限額內按90%的比例結付。

參保人員患慢性腎功能衰竭（非透析治療）發生的醫療費用，每個結算年度在8000元限額內按90%的比例結付。

（二）嚴重精神障礙患者在門診使用規定的抗精神病藥品時所發生的費用，職工醫保參保人員在5300元限額內按100%的比例結付，居民醫保參保人員在4300元限額內按100%的比例結付。在精神病?？漆t院住院治療不設起付標準。

（三）老年性白內障的治療費用，在3800元限額內按90%的比例結付。

（四）再生障礙性貧血使用?？扑幤返馁M用，在8000元限額內按90%的比例結付。

（五）血友病使用?？扑幤返馁M用，在100000元限額內按90%的比例結付。

（六）系統性紅斑狼瘡的治療費用，在8000元限額內按90%的比例結付。

（七）肺結核的治療費用，在8000元限額內按90%的比例結付。

（八）職工基本醫療保險參保人員發生的家庭病床治療費用，每180天為一結算周期，每一周期起付標準為400元，超過起付標準在4000元限額內按90%的比例結付。

（九）城鄉居民基本醫療保險參保人員發生的兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥治療費用，分別在8000元限額內按90%的比例結付。

第四條用于門特和住院醫療費用支出的基本醫療保險統籌基金共用年度支付限額。參保人員門特醫療費用經基本醫療保險統籌基金支付后，其個人負擔的合規醫療費用按規定分別納入職工和居民大病保險、公務員醫療補助和醫療救助范圍。

第五條各級醫療保障部門指定的二級及以上定點醫療機構作為門特診斷和認定醫療機構，按照疾病臨床路徑和診斷標準（見附件2）對門特病種予以認定。其中兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥認定醫療機構須為兒童?？漆t療機構或設有兒童?？频木C合醫療機構。

第六條二級及以上定點醫療機構的?？聘敝魅渭耙陨厢t師可對參保人員門特予以診斷和認定，在《門診慢特病病種待遇申請表》（見附件3）上填寫診斷依據，經醫院醫保部門審核簽章，并由醫師或醫院醫保部門通過信息系統傳輸診斷信息報醫保經辦機構備案。備案后在醫保信息系統中做好標識，參保人員即可享受相應的門特待遇。

第七條門診特殊病中的家庭病床由設床定點醫療機構辦理，嚴重精神障礙由門特認定醫療機構辦理，其他門特病種可由參保人員本人或家屬辦理。 

已辦理長期居外醫療手續的參保人員，門特病種的診斷確定，可憑二級及以上定點醫療機構出具的《門診慢特病病種待遇申請表》和相關檢查報告單通過線上途徑辦理或到醫保經辦機構辦理備案手續。

第八條惡性腫瘤門特經過診斷認定后，分為治療期和康復期2個階段。辦理門特備案第一、二年為治療期，時間為辦理備案手續起至第三結算年度末。治療期結束后自動轉入康復期，康復期一般為四年，到期自動終止。

如惡性腫瘤患者在康復期內或康復期后病情出現轉移復發的或醫生診斷認定需要繼續治療的，憑轉移復發的診斷報告和相關病歷資料可重新申請辦理認定手續，并享受惡性腫瘤治療期相關待遇。

第九條慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者實行“透析約定管理”。慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者在辦理門特備案手續時，應選定透析類型（血液透析或腹膜透析）及約定醫院。辦妥備案手續后，其在約定醫院進行選定類型的透析治療，可劃卡享受慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）門特待遇。因特殊原因需變更透析類型或醫院的，應通過約定醫院辦理約定醫院變更手續。

第十條兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥經過診斷認定后，辦理門特待遇備案有效期一年，到期自動終止。

第十一條符合條件的定點醫療機構開展相應門特治療。參保人員應選擇能夠滿足就醫需要的定點醫療機構作為本人門特治療醫療機構。

第十二條各定點醫藥機構應嚴格按照我市藥品分類管理有關規定，規范門特藥品的使用和配售，確保用藥安全。門特治療費用可在B級及以上的定點醫藥機構直接劃卡結付。

第十三條定點零售藥店在為門特患者配藥時，應嚴格執行藥品管理規定，明確專門藥師責任到人。配備門特藥品時應認真核對本人身份信息，嚴格審方驗方，查閱病歷或信息系統上次配藥記錄，并在病歷上如實記錄本次所配藥品名稱、用法及用量，并指導用藥。

第十四條定點醫療機構醫務人員在為門特患者診治時，應認真核對身份信息，因病施治，合理用藥，并在病歷或信息系統上準確記錄病史及治療經過。

第十五條定點醫療機構違規為參保人員辦理門特認定的，參保人員發生的相應門特費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，由定點醫療機構承擔。

第十六條醫保經辦機構要將門特納入定點醫藥機構協議管理范疇，加強對門特認定、醫療服務等行為的日常管理和監督檢查。完善智能監控知識庫和規則庫，將門特的診斷、檢查、治療、用藥等納入監控范圍。

第十七條參保人員及兩定機構應嚴格遵守門特管理相關規定，醫保經辦機構對參保人員經核實不符合門特認定條件的、有相關欺詐騙保以及其他違規行為的，取消其門特待遇享受資格，涉及醫療機構的，不得開展門特認定工作，違反《醫療保障基金使用監督管理條例》相關條款的，按其規定處理。

第十八條本辦法自2023年1月1日起執行。原《蘇州市社會基本醫療保險門診特定項目管理辦法》（蘇人保辦〔2010〕31號）同時廢止。此前各地有關規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。  

附件：1.全市統一的門診特殊病種

      2.門診特殊病認定標準

      3.門診慢特病病種待遇申請表